Krankheit

Inhaltsverzeichnis

(bitte anklicken)  Die Anordnung der Abschnitte entspricht in etwa dem chronologischen Ablauf der Geschehnisse.

Name und Synonyme
Definition
Ursachen
Symptome
Betroffener Personenkreis
Hausarzt, Orthopäde, Handchirurg
Untersuchungsmethoden zur Diagnosestellung
Abgrenzung zu ähnlichen Krankheiten
Bestimmung des Krankheitsstadiums

Arztsuche für Therapie 
Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten im Stadium I-II

Die operativen Behandlungsmöglichkeiten im Stadium III und IV

Operationsablauf
Nachbehandlung nach der OP
Prognose
Quellenangabe

Hand72

Name und Synonyme: 

Lunatumnekrose: Die mittlerweile überwiegende Bezeichnung, insbesondere die der Handchirurgen. Lunatummalazie: malacia (engl.) Erweichung. Dieser Begriff wird häufig in der nicht handchirurgisch spezialisierten Literatur verwendet. Morbus Kienböck (Kienböck-Krankheit). Nach Dr. Robert Kienböck (1871-1953), seinerzeit einer der weltweit führenden Radiologen und Strahlentherapeuten aus Wien. Anfang des Jahres 1910 dokumentierte er als erster anhand von 16 Fallstudien die Krankheit unter dem Titel :“Über traumatische Malazie des Mondbeines und ihr Folgezustände. Entartungsformen und Kompressionsfrakturen.“

Definition

Aseptische (ohne Beteiligung von Erregern) Zell – od. Gewebeveränderung (Nekrose) des Handgelenkknochens Mondbein (os lunatum) infolge abnehmender Durchblutung. Führt im weiteren Verlauf zu zunehmender Knochenauflösung und zum In-sich-Zusammenbrechen des Mondbeines. Als Schlußkonsequenz entsteht eine Arthrose (Gelenkerkrankung) der gesamten Handwurzel mit instabiler Handgelenksstatik.

Ursachen

Die Entstehung und Entwicklung der Lunatumnekrose mit allen daran beteiligten Faktoren (Pathogenese), sowie mögliche direkten Ursachen (Ätiologie) sind bis auf den heutigen Tag ungeklärt.
Wahrscheinlich liegen die Gründe der Krankheitsentstehung im genetisch-biologischen Bereich.
Als Faktoren, welche die also schon vorhandene Krankheit in ihrer Entwicklung begünstigen, werden überwiegend diskutiert:

1. Längenmissverhältnis zwischen Elle (Ulna) und Speiche (Radius)
Dies bewirkt bei verschiedenen Handbewegungen ungünstige Druckverhältnisse aufs Mondbein und  begünstigt dadurch die Durchblutungsstörung.
Es gibt verschiedene Ausgangspunkte:
a. Nullvarante: Der Normalfall der gleichen Länge von Elle und Speiche.
b. Ulna-Plusvariante: Überlänge der Elle gegenüber der Speiche
c. Ulna-Minusvariante: Unterlänge der Elle gegenüber der Speiche. Diese ist beim überwiegenden Teil der Betroffenen der Fall.

2. Dauermikrotraumen (z.B. bei Pressluftarbeitern, Steinmetzen u.ä.)
3. Unfälle die zu Gefäßverletzungen oder -verschlüssen führen
4. Gefäßanomalien
5. Zusammentreffen mehrerer o.a. Faktoren 

Symptome

Spontan-, Druck-, Stauchungsschmerz, schmerzhafte Schwellung, Kraftminderung, Bewegungseinschränkung des Handgelenks. Die Symptome stellen sich schleichend ein, am Anfang meist fast unbemerkt mit immer stärkerer Ausbildung, oft über Jahre hinweg. Vorwiegend ist die dominierende Hand betroffen. Es können aber auch beide Handgelenke erkrankt sein. Eine amerikanische Statistik mit 423 Teilnehmern (vgl. Link-Seite) dokumentiert einen beiderseitigen Befund bei 58 Personen (13,7 %).

Betroffener Personenkreis

Kinder und Jugendliche selten, Erwachsene überwiegend zwischen 20 und 40 Jahren, aber auch älter.  Männer mehr  betroffen als Frauen. Insgesamt eine seltene Erkrankung mit einer manchmal in der Literatur genannten 1:100.000 Erkrankungswahrscheinlichkeit. 

Hausarzt, Orthopäde, Handchirurg

Da die Krankheit recht selten ist, ist es eher unwahrscheinlich, dass der konsultierte Hausarzt oder Orthopäde gleich beim Auftreten der ersten Symptome die entsprechenden Überlegungen in Richtung Lunatunnekrose anstellen wird. Er wird zuerst sein normales Diagnoseschema wie Sehnenscheidenentzündungen, Verstauchungen usw. abrufen und entsprechend übliche  Behandlungsmethoden wie Salbenverbände, Ruhigstellung, Spritzen und ähnliches anwenden. Bei anhaltenden Beschwerden wird er dann ihr Handgelenk wohl recht zügig einer konventionellen Röntgenuntersuchung unterziehen und—zumindest im Frühstadium einer möglichen Lunatumnekrose- nichts finden. Es werden sich dann weitere herkömmliche Behandlungen anschließen, natürlich auch ohne Erfolg. So verstreichen oft Monate und Jahre, bis letztendlich die korrekte Diagnose Lunatumnekrose erfolgt. Leider sind zu diesem Zeitpunkt die Krankheitsstadien I und II, die eine -wenn auch nur äußerst geringe- Chance zur nicht operativen Krankheitsbekämpfung bieten, meistens überschritten. Wenn Sie es also mit den oben angeführten Symptomen zu tun haben, weisen Sie Ihren Arzt auf die Möglichkeit einer Lunatumnekrose hin. Lassen Sie sich bei anhaltenden Beschwerden nicht mit dem Hinweis auf das unauffälliges Röntgenbild beruhigen.  Bestehen Sie daher unbedingt auf einem MRT mit Kontrastmittel!!! (siehe unten). Bei anhaltender Weigerung Ihres Arztes, diese kostspielige Diagnostik anzuordnen, suchen Sie sich einen Arzt, der Sie ernst nimmt und die folgenden notwendigen Untersuchungen in die Wege leitet.

Untersuchungsmethoden zum Erstellen der Diagnose

I. Radiologische Diagnostik

1. Projektionsradiografie (Röntgenbild):
Der Patient sitzt in der Regel auf einem Stuhl und legt die Hand an die untersuchungsrelevante Stelle der Röntgenapparatur.
Dieses herkömmliche Röntgenbild  ist geeignet für die Bestimmung von: a. Längenverhältnis zwischen Elle und Speiche b. Form, Struktur und Höhe des Mondbeines c. Struktur der Handwurzel d. Arthrose in den Gelenken
Ein unauffälliges Röntgenbild entlastet den Patienten keinesfalls vom Verdacht einer Lunatumnekrose, so dass bei weitergehenden Beschwerden die intensiveren, nachfolgend aufgeführten Betrachtungsverfahren angewandt werden müssen. Bestehen Sie darauf, auch wenn Sie ihr Arzt auf das negative Röntgenbild hinweist.

2. Computertomografie (CT):
Der Patient steht oder sitzt neben der CT-Apparatur und steckt die fixierte Hand in das Gerät. Dauer ca. 2 Minuten.
Dieses Verfahren ist besonders geeignet um die Struktur des Knochens zu analysieren. Der Knochen wird mittels Röntgenstrahlung in dünne Schichten „zerlegt“ und mittels Bildnachbearbeitung im dreidimensionalen Schnittbild dargestellt. Mit Hilfe dieses Computertomogramms  kann die Anordnung des  Lunatums zur Umgebung genau untersucht werden Durch das hohe Auflösungsvermögen können weiterhin die Knochendichte, Einschlüsse in den Knochen, Knochenrandauflösungen und feine Frakturen (Brüche, Risse usw.) erkannt werden.

3. Magnetresonanztomografie (MRT, MRI, NMR, Kernspintomografie):
Der Patient wird auf dem Bauch liegend in die berühmt-berüchtigte „Röhre“ geschoben. Es gibt am Ende geschlossene, sowie am Fuß- und Kopfende offene, also helle Tunnel. Je nach Durchmesser der Röhre und des Patienten erfolgt die Untersuchung mit über dem Kopf fixierter Hand oder angelagert an die Hüfte. Zum Schutz gegen das laute Brummen des Apparates gibt´s Ohrstöpsel. Ziemlich unbequem ist das 15 -20 minütige Stillhalten. Daher lassen Sie sich Zeit beim Hinlegen und richten Sie sich möglichst bequem ein. Für den Notfall, dass Sie sich nicht mehr wohl fühlen, gibt man Ihnen einen Schalter mit Signalknopf in die Hand.
Bei der MRT handelt es  kernspintomografisches Verfahren ohne Belastung durch Röntgenstrahlung. Starke Magnetfelder erzeugen elektromagnetische Wellen, woraus dann Erkenntnisse insbesondere im Hinblick auf  Weichteilveränderungen und Knocheninnenleben gewonnen werden. Letzteres ist bedeutend für die Beurteilung der drei wichtigen Knochenzonen (der von Nekrose befallenen, der reparablen, der noch vitalen). Ein wesentlicher Vorteil der MRT ist die Fähigkeit, eine aussagefähige Frühdiagnose zur Durchblutungssituation des Knochens machen zu können. Dies kann jedoch nur mittels der zwingend(!) notwendigen, intravenösen Verabreichung eines gadoliniumhaltigen Kontrastmittels erfolgen. Zuerst wird eine normale „Aufnahme“ gemacht. Danach wird das Kontrastmittel in eine Handrückenader gespritzt. Nun erfolgt eine zweite „Aufnahme“. Je nachdem ob und wie sich das Mittel im Mondbein anreichert, kann die Beurteilung zur Durchblutungssituation des Knochens erfolgen.

II. Arthroskopische Diagnostik

Mitunter kann es vorkommen, daß trotz Einsatzes hochsensibler Untersuchungstechnologie wie MRT und CT das genaue Krankheitsstadium und die damit verbundene OP-Therapie nicht festgelegt werden kann. Insbesondere Knorpelveränderungen und der Zustand der Gelenkflächen müssen genauestens untersucht werden, um das weitere operative Vorgehen noch patientenspezifischer festlegen zu können. Sowohl MRT als auch CT sind jedoch nur begrenzt in der Lage, diese notwendigen Erkenntnisse zu liefern.
Daher sollte zusätzlich zu MRT und CT kurz vor oder während der eigentlichen OP eine Handgelenksspiegelung vorgenommen werden. Der Patient befindet sich in lokaler oder kompletter Narkose, der Arm in Blutleere (vgl. unten). Nun wird die Hand aufgehängt und das Handgelenk gespreizt. Über zwei drei kleine Hauteinschnitte (weniger als 1 cm) wird das Arthroskop (kleine 2 mm-Sonde mit Taststab und optischer Vergrößerungslinse am Ende) in den problematischen Bereich eingebracht. (Der Taststab kann auch gegen kleine zangen- oder fräsenähnliche Spezialvorrichtungen ersetzt werden um eventuell störende Gewebeteile zu entfernen). An dem angeschlossenen Monitor können nun in vergrößerter Ansicht alle betroffenen Gelenkpartien betrachtet und diagnostisch exakter beurteilt werden.

Abgrenzung zu Krankheiten mit ähnlichen Symptomen (Differentialdiagnose)

Für den Fall, dass Ihnen die Diagnose oder zumindest der Verdacht der Diagnose Lunatumnekrose gestellt wird, ist es dringend angeraten, mit Nachdruck den Beweis der Korrektheit dieser Einschätzung einzufordern! Das Mondbein ist aufgrund seiner zentralen anatomischen Lage sozusagen die Kreuzung der Längs- und Querachse der Handwurzel und daher sehr anfällig für eine Reihe anderer Erkrankungen, die sich mit ähnlichen Symptomen wie denjenigen der Lunatumnekrose im Frühstadium I und II äußern, möglicherweise aber einer ganz anderen Therapie bedürfen! Daher sollten Sie sich nicht scheuen, im Zweifel eine zweite oder gar dritte Meinung einzuholen!

Hauptbeispiele von Krankheiten mit ähnlicher Symptomatik:

Intraossäres Ganglion (Knochenzyste): Ein seltener, gutartiger Knochentumor, hauptsächlich in der Nähe von Gelenken angesiedelt.
Traumatische Knochenkontusion (bone bruise) : Durch ein Trauma wird das Mondbein gequetscht, was zu einer vorübergehenden Durchblutungsstörung führt.
Arthrosis deformans: Eine nichtentzündliche, durch Abnutzung und Schädigung gekennzeichnete Gelenkserkrankung. 
Kompaktainsel: Eine scharf abgegrenzte Stelle im Mondbein, wo nicht das übliche Knochenmark vorliegt, sondern extrem verdichtetes Knochengewebe.
Ulnakarpales-Impaktion-Syndrom: Durch eine fehlverheilte Radiusfraktur kommt es zu einem Vorschub der Elle, was wiederum zu Veränderungen des Mondbeines auf der der Elle zugewandten Seite kommt. Gicht: Stoffwechselstörung bei der sich bedingt durch erhöhten Harnsäurespiegel Harnsäurekristalle u.a an den Gelenken absetzen und diese angreifen.
Synovialitis: Entzündung der Gelenkinnenhaut, was sich im schlimmsten Falle zu einer Knochenzerstörung ausweiten kann.
Gefäßkanäle: Keine Krankheit, aber manchmal können diese normalen Gefäßkanäle mit feinzystischen lunatumnekrose-typischen Einschlüssen verwechselt werden.
Lunatumfraktur: Bruch des Mondbeines infolge eines Traumas. Sehr selten.
Mondbeinpseudarthrose: Nach einem Bruch erfolgt keine Heilung, die defekten Knochenbereiche wachsen nicht zusammen und es kommt Ausbildung eines sog. Falschgelenks, meist innerhalb von 6 Monaten.

Diagnose und Festlegung des  Krankheitsstadiums (I – IV)

Wenn sich nun nach allen Untersuchungen definitiv das Vorliegen einer  Lunatunnekrose ergeben hat, erfolgt die Festlegung des Krankheitsstadiums anhand der ausgewerteten vorhergegangenen Diagnoseverfahren. Dies ist wichtig um eine Entscheidung hinsichtlich der anzuwendenden Therapiemethoden treffen zu können.

Krankheitsstadien (nach Lichtman/Ross)

Stadium

Innere Struktur des Lunatums

Äußere Form    des Lunatums

Nachbarknochen Besonderheiten
I unauffällig unauffällig unauffällig Röntgenbilder sind negativ. Ein eventuelles Vorliegen der Lunatumnekrose ist nur mit einer MRT nachweisbar.
II Vermehrte Verdichtung (Sklerosierung) der schwammartig aufgebauten Knochenstruktur (Spongiosa) evtl. beginnender
Zusammenbruch wie bei IIIa
unauffällig Kann mit Röntgenbildern, CT und MRT festgestellt werden.
IIIa Bruch der Knochenstruktur Mondbein wird an der unteren körpernahen (proximalen) Seite durch Knochen-
anbruch gering entrundet und zeigt einen beginnenden Höhenverlust
.
unauffällig Die Architektur der Hand-
wurzel ist noch erhalten.
IIIb Bruch der Knochenstruktur zunehmend deformiert Kopfbein wandert in Richtung des Mondbeins. Kahnbein dreht sich in Richtung Handfläche. Dreiecksbein wandert leicht Richtung Elle. Störung der Handwurzel-
architektur durch
Verringerung der Höhe.
IV starke Verdichtung Durch die brüchige Knochenstruktur sackt das Mondbein in sich zusammen.(Sinterung) Knorpelschicht-
abnutzung und
Knochenveränderungen
(Arthrose).
Kompletter Zusammenbruch der Handwurzelarchitektur

Arztsuche für Therapie nach der Diagnose

Wenn die Diagnose Lunatumnekrose gesichert ist, verfallen Sie nicht in Panik. Gehen Sie in aller Ruhe auf die Suche nach einem geeigneten Handchirurgen. Da eine möglicherweise  anstehende Operation höchst kompliziert ist, ist es ratsam einen Spezialisten zu suchen, der sich mit Lunatumnekrose auskennt und auch schon diesbezügliche Operationen vorgenommen hat. Scheuen Sie sich nicht nach seiner Erfahrung mit dieser seltenen Krankheit zu fragen! Denn es ist keinesfalls selbstverständlich, dass ein Handchirurg -und mag er noch so kompetent sein- zwangsläufig auch auf dem Gebiet der Lunatumnekrosetherapie bewandert ist. Haben Sie einen in Frage kommenden Arzt gefunden, so machen Sie nach seinem Therapievorschlag unbedingt mindestens noch einen zweiten Termin bei einem anderen Handchirurgen, um weitere Meinungen einzuholen. Scheuen Sie sich nicht auch einen längeren Anfahrtsweg in Kauf zu nehmen.
Eine im Aufbau befindliche Liste mit empfehlenswerten Handchirurgen finden Sie in der OP-Tabelle und im Forum dieser Website.
Helfen auch Sie mit beim Aufbau einer Adressenliste von empfehlenswerten Ärzten oder Kliniken, die sich mit Lunatumnekrose auskennen. Bitte melden Sie im Forum die Adressen von Ärzten oder Kliniken, die Ihnen als kompetent in Sachen Lunatumnekrose erscheinen.
Weitere Adressen bekommen Sie bei der Deutschen Gesellschaft für Handchirurgie (www.dg-h.de), der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Handchirurgie (www.dah.at), sowie der Österreichischen Gesellschaft für Handchirurgie (www.handchirurgen.at).

Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten im Stadium I-II

Sinn und Zweck jeder Therapie ist es, den Patienten vor dem Zusammenbruch der Handgelenksstatik und einer darauf folgender Arthrose zu bewahren und für die Zukunft eine schmerzfreie Belastung des Handgelenkes unter Bewahrung einer guten Restbeweglichkeit zu ermöglichen. Die wichtigsten Kriterien bei der Wahl der Therapie sind das festgestellte Krankheitsstadium, die Intensität der Schmerzen, sowie das Alter des Patienten.

Bei der konservativen Therapie überlässt man die Krankheit sich selbst, in der Hoffnung, eine wieso auch immer geartete Heilung zu erfahren (sog. Spontanverlauf) Diese nicht operative Behandlung beruht entweder darauf, überhaupt nicht zu unternehmen, oder aber, wie in den überwiegenden Fällen, durch  Ruhigstellung des Handgelenkes mittels einer Manschette (Orthese) oder Gipsschiene für mindestens 6 Wochen einen Stillstand oder gar eine Heilung herbeizuführen.

Ausführlichen Untersuchungen zufolge scheint die Wahrscheinlichkeit eines Erfolges gravierend vom Alter der Patienten abzuhängen.

(Die nachfolgende Zusammenfassung der konservativen Behandlungsmöglichkeiten basiert auf der umfassenden und aktuellen Übersichtsarbeit „Die Lunatumnekrose im Kindes- und Jugendalter“ von Dr. med. Karlheinz Kalb, einem der führenden deutschen Lunatumnekroseexperten und Oberarzt an der Klinik für Handchirurgie, Bad Neustadt/Saale. Für die Bereitstellung seiner Originalarbeit und die Erlaubnis, sie hier als PDF abrufen zu dürfen, an dieser Stelle ein herzliches Dankeschön!)

I. Konservative Therapie bei Erwachsenen: Ein nennenswerter Erfolg im Hinblick auf die Sanierung eines beschädigten Mondbeines durch Untätigkeit, bzw. Ruhigstellen, konnte durch Langzeitstudien nicht belegt werden, in so gut wie allen Fällen schritt die Krankheit weiter voran.

II. Konservative Therapie bei Kindern und Jugendlichen
Hier konnten durch mehrere Studien festgestellt werden, dass bei heranwachsenden Patienten ein beachtliches Potential zu Selbstregeneration besteht. Je jünger der Patient ist, umso höher liegt die Wahrscheinlichkeit, durch Ruhigstellen des Handgelenkes möglicherweise sogar eine komplette Ausheilung auch einer fortgeschrittenen Krankheit zu erreichen. Mit zunehmendem Alter zeigt sich dann aber eine entsprechende Verschlechterung der Spontanheilungsfähigkeit.
Das bedeutet:
1. Therapie bei Kindern bis ca. 13 Jahren: Das Ruhigstellen des Handgelenkes unter laufender kontrastmittelverstärkter MRT-Kontrolle wird bei dieser Altersgruppe aktuell als das erste Mittel zur Krankheitsbekämpfung angesehen.

2. Therapie bei Jugendlichen bis  ca. 19 Jahren

Da das Knochenwachstum noch nicht abgeschlossen ist, tendiert man dazu, im Falle eines Scheiterns der Ruhigstellungstherapie, Operationsmethoden mit möglichst geringen Auswirkungen auf die Handgelenksbeweglichkeit anzuwenden. Sehr gute Erfolge konnten erzielt werden mit Maßnahmen, die das Mondbein in seiner Regenerationsphase zusätzlich entlasten. Diese sind, entsprechend der individuellen Patientensituation, –zeitlich begrenzte Fixierung des von den drei Handwurzelknochen STT (Anfangsbuchstaben der Nr. 5, 1, 2 der o.a. Eingangshandgrafik) gebildeten Gelenkes durch Drähte, die später wieder entfernt werden (also keine endgültige Verbindung wie bei der unten beschriebenen OP-Methode STT-Teilversteifung mit all ihren Nachteilen) –Verkürzungsosteotomien (siehe unten bei Operationsbeispiele) oder — eine Kombination aus beiden Verfahren.

Es ist an dieser Stelle nochmal darauf hinzuweisen, dass die Lunatumnekrose in erster Linie eine Erwachsenenkrankheit ist. Entsprechend schwierig ist es aus den wenigen zur Verfügung stehenden Fallzahlen bei Kindern und Jugendlichen, eindeutige Empfehlungen im Hinblick auf die optimale Behandlung herzuleiten. Individuelle Gegebenheiten der Patienten und Überlappungen der Altersgruppen kommen erschwerend hinzu. Dennoch erlauben es die erfolgreichen Ergebnisse der beschriebenen Entlastungstherapien, diese Maßnahmen mit Vorsicht als momentan beste Herangehensweise bei Jugendlichen zu favorisieren.

 

Die operativen Behandlungsmöglichkeiten im Stadium III-IV

In diesem Stadium der Krankheit kommt grundsätzlich nur noch die operative Therapie zur Anwendung. Und hier stehen die Betroffenen vor einem der größten Probleme der Krankheit, nämlich der Frage nach der passenden OP-Methode. Im Bereich des Handgelenkes gibt es kaum eine andere Erkrankung, die so viele Behandlungsmöglichkeiten aufzeigt wie die Lunatumnekrose. Es gibt über ein Dutzend verschiedene anerkannte Verfahren, die wiederum untereinander kombiniert und verändert werden können. Sämtliche vorliegende Studien und Untersuchungen, deren Ziel es war und ist, allgemein gültige Vorgaben für Therapien zu erstellen, scheiterten an der viel zu geringen Fallzahl der Patienten, sowie an den vielen unterschiedlichen und nicht vergleichbaren Bewertungskriterien. Als Ergebnis aller Bemühungen muss festgestellt werden, dass keine therapeutisch eindeutige Behandlungsempfehlungen möglich sind.

Die Hauptoperationsmethoden sind

I. Verkürzungsosteotomien (Durchtrennung eines Knochens):
II. Revaskualisierende Operationen (Durchblutungswiederbelebung):
III. Karpale Teilarthrodesen (teilweise Gelenkversteifung in der Handwurzel):
IV. Resektion (Herausnahme) des Lunatums
V. PRC (Entnahme der körpernahen Handwurzelreihe)
VI. Totalversteifung
VII. Denervierung (Durchtrennen schmerzleitender Nervenäste)

Die nachfolgend aufgeführten Therapieerläuterungen unterliegen keiner Rangfolge oder sonstigen Wertung oder Gewichtung, sondern dienen lediglich als Beispiele für etablierte Standardmaßnahmen der sieben Hauptoperationsgruppen. Innerhalb derer gibt es wiederum sehr viele verschiedene Durchführungsvariationen. Auch können sie untereinander kombiniert und verändert werden, je nach Stand der Wissenschaft, des Krankheitsstadiums und der individuellen Patienten/Arzt-Absprache. (Weitere OP-Beispiele finden Sie in der OP-Tabelle dieser Website.)

I. Verkürzungsosteotomie
Dadurch sollen beide Knochen wieder auf gleiches Niveau gebracht werden (Null-Variante) und der Druck zwischen Lunatum und Radiusgelenkfläche vermindert werden.
1. Verkürzung der Speiche (Radius).
Hier wird aus der Speiche eine kleine Knochenscheibe herausgesägt, die von der Dicke her dem Längenunterschied von Speiche und Elle entspricht. Das Heraussägen erfolgt nicht am Ende der Speiche, sondern etwas unterhalb. Die Speiche befindet sich nach dem Haraussägen quasi in dem Zustand, als wäre sie an dieser Stelle komplett aber sauber und glatt durchgebrochen. Beide Speichenteile werden nun mit Platten und Schrauben so verbunden, dass sie perfekt aufeinander sitzen und ein optimales Zusammenwachsen gewährleistet ist. Der Arm wird danach mit Gips ruhig gestellt um die Heilung abzusichern. Ob und wann die verwendeten Titanmaterialien wieder entfernt werden, hängt vom Einzelfall ab. 

2. Verlängerung der Elle (Ulna)
Hier muss die Elle ebenfalls durchschnitten werden und beide Hälften mit körpereigener Knochensubstanz (meistens aus dem Beckenkamm) verbunden und damit etwas verlängert werden. Diese Methode birgt die Gefahr einer schlechteren Bruchstellenheilung und wird eher nachrangig in Erwägung gezogen. Aufgrund der zweiten Operationsstelle (Herausnahme der Auffüllsubstanz) ist diese Operationsart nicht ambulant durchführbar, sondern erfordert stationäre Aufnahme des Patienten. Auch hier werden Platten, Schrauben und anschließende Gipsruhigstellung angewandt. Ob und wann die verwendeten Titanmaterialien wieder entfernt werden,  hängt vom Einzelfall ab. 

3. Verkürzung des Capitatum

II. Revaskularisation (Wiederdurchblutung)
Bei erhaltener Knochenform werden nach überwiegender Meinung Maßnahmen zur Verbesserung der Durchblutungssituation in Erwägung gezogen.
1. Sog. Spongiosaplastik: Auffüllen des Inneren des nekrosen Mondbeines mit körpereigenem Knochengewebe (Spongiosa), z.B. aus dem Beckenkamm als größtem Reservoir mit bester knochenbildender (osteogenetischer) Potenz. Auch Spongiosa aus dem Erbsenbein (Nr.8 oben in Grafik, Operation nach Beck) oder anderen Handwurzelknochen wird verwendet.
2. Einsetzen eines mit Blutgefäßen durchsetzten Knochenspanes aus der Speiche in das Mondbein.
3. Einführung einer blutführenden Arterie in das Mondbein als zusätzliche Maßnahme.

III. Teilarthrodese (teilweise Gelenkversteifung) des Radiokarpalgelenkes (Handwurzel)
Verschiedene Handwurzelknochen werden mit Drähten miteinander verbunden um eine schmerzfreie Belastung unter Bewahrung einer Restbeweglichkeit des Handgelenkes zu erreichen, z.B. STT-Arthrodese, SK-Arthrodese (Anfangsbuchstaben der entsprechenden Knochen: Verbindung von Os scaphoideum, Os trapezium und Os trapezoideum oder zwischen Os scaphoideum und Os capitatum). Die STT-Arthrodese wird in erster Linie für die fortgeschrittenen Stadien der Lunatumnekrose und bei Ulna-Plusvariante angeraten. Durch die STT-Arthrodese wird ein Abkippen des Kahnbeines verhindert oder korrigiert und durch eventuelle Aufrichtung auch indirekt der Druck auf das Mondbein verringert. Sollte die Handwurzelknochenstatik schon gestört sein, kann diese verbessert werden. Auch andere Handwurzelknochenverbindungen sind denkbar. Je nach den gegebenen Umständen können zusätzlich das fragmentierte Mondbein komplett oder Anteile davon entfernt werden. Nach der Teilarthrodese sind eingeschränkte Beugungen und Drehungen des Handgelenkes noch möglich. Die Finger sind weiterhin frei beweglich. 

IV. Resektion (Herausnahme) des Lunatums
1. Entnahme des Mondbeines. Durchsägen des darüber befindlichen Kopfbeines. Eine Hälfte davon wird an die Stelle des entfernten Mondbeines gesetzt. Der dadurch entstandene Zwischenraum zwischen den beiden Capitatumhälften wird mit Knochenspan aus dem Beckenkamm aufgefüllt. Zusätzlich werden alle Handwurzelknochen außer Nr. 1, 5 und 8 der o.a. Grafik miteinander verbunden (OP nach Graner II). 

2. Eine Variante der OP nach Graner II stellt die Kallusdistraktion bzw. Kallotasis dar. Dabei wird das Mondbein entfernt und das Capitatum durchtrennt. Beide Hälften des Kopfbeines werden nun mit einem von außen durch die Haut an den Knochen befestigtes Haltesystem (Fixateur externe) über Wochen langsam und kontinuierlich entlang ihrer Längsachse auseinanderbewegt. Dies geschieht durch minimales Drehen von außen an der Mechanik. Dieses Auseinanderdrehen wird solange vorgenommen, bis der untere Teil des Capitatum an der Stelle des entfernten Mondbeines angekommen ist. Der Mini-Transportfixateur wird erst dann entfernt, wenn sich zwischen den Capitatumhälften neue Knochensubstanz gebildet hat, das Kopfbein also verlängert worden ist.

3. Bis vor kurzem wurde die entstandene Lücke wahlweise auch durch ein Implantat (Titan, Kunststoff oder ein Knäuel von nicht benötigten Sehnen aus der Hand) ersetzt. Häufige beobachtete Verschiebungen (Luxationen) und/oder Beschädigungen oder Zersetzungen der Implantate führten jedoch dazu, dass dieses Verfahren mittlerweile nicht mehr Stand der Wissenschaft darstellt.

V. Exzision (Entnahme) der proximalen (zum Rumpf hin) Handwurzelreihe (PRC)
Ein anerkanntes Verfahren im fortgeschrittenen Stadium der Lunatumnekrose. Hier wird die untere Reihe der Handwurzelknochen (siehe Grafik) entfernt. (PRC = proximal row carpectomy). Das os Capitatum wird an die Stelle des entnommenen Mondbeins fixiert. Es entsteht ein im Vergleich zum früheren hochkomplexen Handgelenk ein „einfaches“, sich um das Capitatum bewegende „Scharnier“. Beweglichkeit entsprechend oben der Teilarthrodese. Eine ausführliche Darstellung dieser Thematik finden Sie bei den Links.

VI. vollständige Arthrodese (Vollversteifung)
Als letzten Ausweg, wenn alles andere nicht hilft, wird das Handgelenk komplett versteift. Das Handgelenk wird in eine alltagstaugliche Stellung gebracht und alle funktionstüchtigen Gelenke der Handwurzel stillgelegt. Beugungen des Handgelenkes sind danach nicht mehr möglich. Eine Drehung des Handgelenkes ist noch möglich. Die Finger sind weiterhin frei beweglich.

VII. Schmerzlinderung durch Denervierung
In allen Stadien der Lunatumnekrose kann eine teilweise oder vollständige Denervierung des Handgelenks vorgenommen werden, sowohl als alleiniger, als auch als zusätzlicher Eingriff. Dabei werden verschiedene Nervenäste, die das Handgelenk sensibel versorgen durchtrennt. Dadurch soll erreicht werden, dass möglicherweise auch in Zukunft auftretende Schmerzen vom Patienten als nicht mehr gar so stark empfunden werden.
Achtung: Das hat überhaupt nichts mit der Fingerbeweglichkeit zu tun! Diese ist weiterhin hundertprozentig gewährleistet, da Sehnen nicht betroffen sind!!!

Der Operationsablauf

I. STATIONÄRE ODER AMBULANTE OP

1. Stationäre OP: Einige Operationsverfahren können aufgrund ihres größeren körperlichen Eingriffs (z.B. Beckenkammspongiosaverpflanzung, siehe unten) nur stationär behandelt werden. Falls dem so wäre, oder Sie aus subjektiven Sicherheitsgründen eine stationäre Therapie bevorzugen, aber die übliche Aufenthaltsdauer von durchschnittlich 1-2 Wochen als zu lang empfinden, klären Sie ab, ob und unter welchen Voraussetzungen eine frühere Entlassung möglich sein könnte. Auch Tageskliniken, die die Patienten am nächsten Tag oder übernächsten Tag nach Hause lassen, wären ein Kompromissmöglichkeit.

2. Ambulante Operation: Die ambulante OP erfährt mittlerweile im Hinblick auf die angespannte finanzielle Lage der Krankenkassen eine größere Wertschätzung als noch vor einigen Jahren. Für den Patienten anfallenden Nebenkosten (Fahrtkosten, u.U. Übernachtungskosten je nach OP-Ort) werden (zumindest bislang) nach bestimmten Tarifen des Bundesreisekostengesetzes zwar spärlich, aber immerhin bezahlt. Vorher abklären. Entlassung ein paar Stunden nach der Operation. Die ambulante OP wird trotz der Komplexität des Eingriffs meiner Meinung nach zu Recht angeboten. Das geht natürlich nur, wenn Sie sich der ständigen Begleitung und Fürsorge einer nahe stehenden Person sicher sein können. Der OP-Tag und der zweite Tag sind zugegebenermaßen hart. Spätestens am dritten Tag aber, wenn es ihnen wieder besser geht, sind Sie glücklich, dass Sie zu Hause sind. Warum noch tagelang im Krankenhaus langweilen und horrende Kosten verursachen? Falls Sie op-ortsbedingt fremdübernachten müssen (Anreise am Abend vorher und Abreise am Tag nach der OP) buchen Sie unbedingt eine günstige Pension ohne (!) Verpflegung. Sie werden weder Interesse an einem tollen Hotel, noch an feinen Speisen haben! Das Geld können Sie sparen. Bei längerem Anfahrtsweg zum OP-Ort sollten Sie die unmittelbar nach der OP erforderlichen Kontrolltermine aufwandsmäßig mit in Ihre Planung mit einbeziehen. Aber eine gute OP-Adresse mit entsprechender Nachsorge rechtfertigt allemal jeden noch so großen Aufwand.

II. NARKOSEARTEN:

 1. Vollnarkose: ( Intubationsnarkose) 
Das Bewusstsein des Patienten und damit das Schmerzempfinden wird komplett ausgeschaltet. Der Patient muss mittels eines Beatmungsschlauchs (Tubus) oder einer Maske beatmet werden. Die Intensität der Narkose und der Schmerzfreiheit werden mittels Einspritzung in eine Venenverweilkanüle oder durch Narkosegase ständig kontrolliert und dosiert.

Vorteil: 
–Der Operateur kann in aller Ruhe arbeiten und muss sich nicht mit einem total nervösen und verängstigten Patienten herumplagen.
–Der Patient bekommt von der Operation nichts mit. –Die Narkotisierung ist sicher und wirkt schnell.Nachteil:
–Während der OP besteht keinerlei Möglichkeit der Kommunikation zwischen Arzt und Patient.
–Der Patient muss im Aufwachraum eine gewisse Zeit lang einer Herz- Kreislauf- und Atemkontrolle unterzogen werden. –Die Vollnarkose hat ein sehr enges Zeitfenster, so dass gleich nach dem Aufwachen die starken postoperativen Schmerzen einsetzen und entsprechend bekämpft werden müssen.
–Insgesamt stellt die Vollnarkose einen erheblichen Eingriff in die körpereigenen Regulationsmechanismen dar.

Nachteil:
–Während der OP besteht keinerlei Möglichkeit der Kommunikation zwischen Arzt und Patient.
–Der Patient muss im Aufwachraum eine gewisse Zeit lang einer Herz- Kreislauf- und Atemkontrolle unterzogen werden. –Die Vollnarkose hat ein sehr enges Zeitfenster, so dass gleich nach dem Aufwachen die starken postoperativen Schmerzen einsetzen und entsprechend bekämpft werden müssen.
–Insgesamt stellt die Vollnarkose einen erheblichen Eingriff in die körpereigenen Regulationsmechanismen dar.

2. Teilnarkose: (Armplexusanästhesie)
Hierbei wird in die entsprechende Achselhöhle eine Injektion gesetzt, die nach ca. 30 Minuten den kompletten Arm still legt. Vorsicht: Auf dem Weg zum OP-Saal den Arm gut festhalten, denn er ist völlig taub und fühlt sich an wie ein toter Fleischklotz, der nicht zu einem gehört! Es besteht die Gefahr, dass man sich eine Verletzung im Schulterbereich zuzieht wenn der Arm „runterstürzt“, denn der wiegt doch schon einiges! Während der OP kann dem Patienten bei Bedarf oder auf Wunsch zusätzlich ein leichtes Schlafmittel verabreicht werden, um die Aufregung des Patienten zu senken und einen leichten Dämmerschlaf herbeizuführen.

Vorteil: 
–Der Patient kann jederzeit angesprochen werden. Und das kann durchaus in Ausnahmefällen vorteilhaft sein, wenn es während der OP zu Komplikationen oder Besprechung hinsichtlich einer möglicherweise erforderlichen Abweichung von der ursprünglich vereinbarten Methode kommen sollte.
–Sie können mit Kopfhörer während der OP ihre Lieblingsmusik zur Beruhigung hören. Der Arzt wird es befürworten wenn Sie ihn fragen.
–Die Armplexusanästhesie hält im Vergleich zur Vollnarkose mehrere Stunden an, so dass man nach den Strapazen der OP nicht auch noch mit den nach Knocheneingriffen auftretenden sehr starken Schmerzen belastet wird. –Gleich nach der OP können Sie etwas essen und nach einer Stunde Beobachtung im Normalfall die Praxis verlassen.
–Insgesamt ein Verfahren, welches den Körper nicht sehr stark belastet.

Nachteil:
Man hört (ohne Musik) jedes Geräusch: Hämmern, Sägen, Bohren……….. Aber das hört sich schlimmer an, als es ist. Denn man ist ja in aller Regel mittels Medikation doch in eine etwas entspannet Verfassung versetzt, die die Umgebungsgeräusche eher etwas unwirklich und weit entfernt erscheinen lassen.

III. BLUTLEERE DES ARMES

Bevor der Chirurg den ersten Schnitt macht, muss der ganze Arm blutleer gemacht werden. Dadurch soll eine gute Sicht auf die Operationsstelle gewährleistet und die Gefahren unabsichtlicher Beschädigungen umliegender Bereiche verringert werden. Die ganze OP spielt sich ja sozusagen im Millimeterbereich ab. Zur Erreichung der Blutleere wird am Oberarm eine Druckmanschette locker angelegt. Danach wird der Arm beginnend von der Hand in Richtung Schulter mittels eines Gummibandes straff umwickelt, so dass das Blut mit jeder Wicklung ein Stück nach oben Richtung Schulter gepresst wird. Hat das Blut die Druckmanschette passiert, wird diese aufgepumpt, so dass das Blut nicht mehr Richtung Hand zurück fließen kann. Dieser blutleere Zustand darf bis zu 2 Stunden anhalten, so dass der Operateur in dieser Zeit mit den Maßnahmen die eine optimale Sicht verlangen, fertig sein muss.

Nachbehandlung nach erfolgter Operation

I. Die Gipshand:
Direkt nach OP Ruhigstellung im Unterarm-Gipsverband. Entsprechend der Operationsmethode 10 Tagen bis 8 Wochen. Die Finger sind frei, wer will oder muß, kann nach relativ kurzer Zeit schon wieder schreiben, zeichnen oder eine Tastatur bedienen. Etwas umständlich zwar, aber es geht. Selbstverständlich hängt dies vom individuellen Heilungsverlauf ab. 
Die Gipshand unbedingt immer nach oben über Herzhöhe halten, damit die Hand nicht anschwillt! Auch nachts! Mit Kissen entsprechende „Halterungen“ bauen. PC-Tastatur oder Schreibunterlagen schief positionieren–hilfreich dabei ein Backbrett als schiefe Ebene.

2 Wochen nach OP Fäden ziehen, u.U. Gipswechsel oder Gips ab.

II. Die Schmerzen
Bei Schmerzen nach Belastung (natürlich nur wenn der Gips ab ist und die Fäden gezogen sind) empfehle ich kurze Eiswasser-Tauchbäder der Hand in einem hohen Spargeltopf. (Wasser rein und den Topf in die Tiefkühltruhe stellen!) Aber auch Wärme (Handbäder) kann helfen. Da hängt vom subjektiven Empfinden ab und muss ausprobiert werden. Der Zeitpunkt für die Wiederaufnahme von stark das Handgelenk belastende Hobbys oder Sportarten, muss je nach Art der OP, der Kontrolluntersuchungen, der ärztlichen Empfehlungen und nicht zuletzt der eigenen subjektiven Einschätzungen terminiert werden. Mit monatelangen Pausen muss jedoch gerechnet werden. 

III. Die Narbe
Die Wundheilung, das Aussehen und die Empfindlichkeit hängen vom jeweiligen Einzelfall ab. 

IV. Die Therapieerfolgskontrolle Je nach Art der OP erfolgen mehrere radiologische Untersuchungen (Röntgen, MRT) in unterschiedlichen Abständen.

Nachfolgend beispielhaft die Kontrolltermine nach einer WiederdurchblutungsOP:

1 Monat nach OP 1. Röntgenkontrolle
2 Monate nach OP 2. Röntgenkontrolle
3 Monate nach OP 3. Röntgenkontrolle
6 Monate nach OP 4. Röntgenkontrolle
12 Monate nach OP 5. Röntgenkontrolle
24 Monate nach OP 6. Röntgenkontrolle 

V. Physologische Behandlung
Da das Handgelenk durch den OP-Eingriff und der darauf folgenden Gipsruhigstellung einer erheblichen Beeinträchtigung unterzogen wurde, wird es sich nach Abnahme des Verbandes als absolut steif erweisen. Das Handgelenk wieder beweglich zu machen, bedarf der behutsamen Behandlung durch geschulte Physiotherapeuten mit HandOP-Erfahrung. Suchen Sie schon im Vorfeld nach geeigneten Therapeuten und scheuen Sie sich nicht, auch direkt nachzufragen. Gute Adressen kann ihnen auch Ihr operierender Handchirurg nennen. Je nach Zustand der Versteifung können durchaus bis zu 30 (!) Anwendungen notwendig sein, bis das Handgelenk wieder nach oben und unten gebeugt werden kann. Bis zu welchem Winkel dies abschließend möglich sein wird, kann nicht vorausgesagt werden.

Prognose

Gewiss ist es zuerst mal ein Schock, wenn man die niederschmetternde Diagnose Lunatumnekrose in Händen hält. Sofort werden sich die schlimmsten Vorstellungen über den weiteren Lebensverlauf mit „kaputter“ Hand einstellen und die nächsten Stunden und Tage beherrschen. Diese Befürchtungen werden sich auch in einzelnen Fällen verwirklichen. Das darf man nicht wegleugnen. Spezielle Berufswünsche sind urplötzlich unrealistisch geworden. Manche Betroffene können Ihren Beruf nicht mehr ausüben, müssen umschulen, oder werden arbeitslos! Verschiedene sportliche Betätigungen und Hobbys müssen unter Umständen von heute auf morgen eingestellt werden.

Ob die Krankheit heilbar ist oder nicht, stellt eher eine theoretische Betrachtung dar. Die Krankheit äußert sich ja ausschließlich im Handwurzelknochen Mondbein. Wird als eine mögliche Operationsmethode zum Beispiel nun dieses Lunatum entfernt, oder kann durch eine RevaskularisationsOP die Durchblutung wiederhergestellt werden, so wäre theoretisch damit die Krankheit verschwunden. Aber Sie haben das mit einer komplizierten Handgelenksoperation mit wahrscheinlich lebenslang damit verbundenen -wenn auch überwiegend wohl eher geringeren- Bewegungs- und Belastungseinschränkungen bezahlt. Man müßte also genau genommen sagen: die Krankheit an sich ist heilbar, die operationsbedingten Folgen aber bleiben.

Die ab Stadium III erforderliche Operation in welcher Form auch immer, kann im Erfolgsfalle die Schmerzen verringern oder gar vollständig beseitigen. Aber auch eine gelungene Operation und ein jahrelanger weitgehend beschwerdefreier Heilungsverlauf bieten keine Garantie dafür, daß sich nicht doch wieder eine Verschlechterung im Handgelenk einstellt, die möglicherweise eine weitere Operation notwendig macht. Die relativ wenigen Krankheitsstatistiken die es bisher gibt, zeigen das gesamte Spektrum möglicher Heilungsverläufe, von ganz schlecht bis sehr gut. Daher sind keinerlei gesicherten Voraussagen möglich. 

Aber: Hinsichtlich Schmerzreduktion, Kraft und Erhaltung der Beweglichkeit und damit der nachoperativen Lebensqualität hat sich bei allen Untersuchungen die große Mehrheit aller Betroffenen überwiegend sehr zufrieden gezeigt!!! Auch bei stark handwerklich orientierten Berufen ist — wenn auch nach wochen- oder gar monatelanger Arbeitsunfähigkeit der Betroffenen sehr häufig eine Rückkehr in den ursprünglichen Beruf dokumentiert! Viele haben so gut wie gar keine Beschwerden und bewerten das OP-Ergebnis als hervorragend!!! Warum sollen nicht auch Sie zu dieser Gruppe gehören!!!

Quellen:

Da Lunatumnekrose eine recht seltene Krankheit und noch weitgehend unerforscht ist, existiert im Grunde keine vielfältige Fachliteratur. Die von mir dargestellten Informationen habe ich aus persönlichen Arztgesprächen, Kontakten zu Betroffenen im Forum, medizinischen Recherchen im Internet (siehe dazu meine Linkverweise), sowie aus folgenden medizinischen Fachartikeln zusammengestellt:
–Kaszap B., Daecke W.: Lunatumnekrose: eine aktuelle Zusammenfassung mit Langzeitergebnissen der therapeutischen Verfahren. Zeitschrift für Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 2010; Jahrgang 42, S.  177-187
–Schmitt R., Kalb K. : Bildgebende Diagnostik der Lunatumnekrose, Zeitschrift für Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 2010; Jahrgang 42, S. 162-170.
–Kalb K. Pillukat T. Schmitt R.: Die Lunatumnekrose im Kindes- und Jugendalter. Zeitschrift für Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 2010; Jahrgang 42, S. 187-197.
–Pilukat T, Kalb K. Van Schoonhofen J.: Der Stellenwert der Arthroskopie bei der Lunatumnekrose. Zeitschrift für Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 2010; Jahrgang 42, S. 204-211.

Insgesamt liegt hier keine wissenschaftliche Abhandlung mit akribisch gesetzten Fußnoten bei jeder Erläuterung vor, sondern ein hoffentlich allgemein verständlicher Abriss der Thematik.  Aus urheberrechtlichen Gründen habe ich bei meinen Quellen keine Textpassagen übernommen, sondern die dargestellten Themenbereiche mit eigenen Worten wiedergegeben. 

Obwohl ich mich bemüht habe, alle Informationen medizinisch-biologisch richtig darzustellen, kann ich aufgrund meiner fehlenden ärztlichen Kompetenz und der Komplexität des Themas natürlich keine Garantie auf die Richtigkeit der Ausführungen geben und bitte Sie daher dringend, immer einen spezialisierten Arzt zu konsultieren!